Historia Clínica

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

STAFF DE CIRUGIA ORTOGNÁTICA

Caso Clínico preparado por los Dres.: Alvaro Franco Ricaurte Residente de Segundo Año de la Especialización Clínica en Ortodoncia y Andrés Giraldo Gómez Residente de Segundo Año de Cirugía Oral y Maxilofacial

FECHA: Abril 21 de 2008.

RESIDENTES:

Ortodoncista tratante: Dra. Sandra Liliana Gómez.

ASESORES:

Dr. José Vicente Vallejo, Cirujano Maxilofacial

Dra. Claudia Vargas, Ortodoncista

Dr. Alejandro Sánchez, Ortodoncista

Dr. Rodrigo del Pozo, Ortodoncista

Dr. Lisandro Guerra, Otorrinolaringólogo

Dr. Julio Hoyos, Sicólogo

Lizbeth Murillo, Sicóloga practicante

HISTORIA CLÍNICA

IDENTIFICACIÓN

SEXO: Masculino

ESTADO CIVIL: Soltero

LUGAR DE NACIMIENTO: Medellín (Antioquia)

EDAD: 22 años

TIPO DE VINCULACIÓN EN SALUD: Ninguna

OCUPACIÓN: Trabaja en una fábrica de plásticos

GRADO DE ESCOLARIDAD: Bachiller.

FUENTE DE INFORMACIÓN: El paciente

2. MOTIVO DE CONSULTA

“La mordida que está cruzada.”

3. ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN POR SISTEMAS

Inició tratamiento en el 2000 para corrección de relaciones esqueléticas Clase III (descompensación y posterior cirugía) y estuvo en tratamiento hasta el final del 2005, en donde se retiró para ir a trabajar a Cali y desde entonces no ha recibido tratamiento. Dice no presentar alteraciones de tipo funcional.

4. ANTECEDENTES MEDICO – ODONTOLÓGICOS PERSONALES

ANTECEDENTES MÉDICOS

Tratamiento medico actual: (-)

Hematológicos: (+)

Quirúrgicos: (-)

Traumáticos: (-)

Hospitalarios:(+)

Farmacológicos:(-)

Alérgicos: (-)

Respiratorios: (-)

Otros: (+)

Observaciones:

A los 10 meses de edad sufrió de gastroenteritis y a los 4 años de anemia, para lo cual recibió tratamiento médico sin secuelas. Sufrió de episodios de migraña en la adolescencia los cuales no han vuelto a ocurrir.

ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS

Le han realizado procedimientos de promoción y prevención, operatoria, exodoncias de terceros molares. No ha ido al odontólogo desde septiembre del 2005 cuando se encontraba en tratamiento de ortodoncia en la Facultad de odontología. Se cepilla tres veces por día y utiliza seda dental ocasionalmente.

5. ANTECEDENTES MÉDICO-ODONTOLÓGICOS FAMILIARES

Padre y madre hipertensos. La abuela paterna tuvo cáncer de pulmón.

6. ESTADO SOCIOECONÓMICO ACTUAL

Vive en casa propia, estrato 3, con sus padres y dos hermanos. Tiene acceso a todos los servicios públicos. La responsabilidad económica del hogar es compartida entre todos. El costo del tratamiento lo asumirá el paciente, quien es bachiller, y actualmente trabaja en una fábrica de plásticos, de propiedad de su padre.

7. EXAMEN FÍSICO

Paciente ubicado en las tres esferas (tiempo, persona y espacio), en buenas condiciones generales, orientado, colaborador. Responde coherentemente al interrogatorio. Piel blanca, hidratada y afebril al tacto. Tipo corporal ectomorfo. Eje longitudinal axial corporal y facial coincidente. Presenta leve descenso del hombro derecho.

Talla: 1,72 mts. Peso: 62 Kgs.

8. EXAMEN FACIAL

Índice craneal: 84 % indica cráneo braquicefálico

Índice facial: 101.65% indica rostro leptoprosopo

A. ANÁLISIS FRONTAL

Simetría: presenta predominio transversal y vertical izquierdo.

Orejas: ambas con inserción en tercio medio; buena definición de hélix y antihélix en el lado derecho, menor en el lado izquierdo. Ángulo cefaloconchal aumentado, con incremento de tamaño de la concha de forma bilateral, lo cual origina orejas en pantalla.

Ojos: ovalados, simétricos, no se observa exposición de escleras.

Plano bipupilar: nivelado.

Nariz: tamaño pequeño. Septum nasal recto, con una muy pequeña cresta basal izquierda no contactante con el cornete inferior

Evaluación extranasal

Piel gruesa, grasosa, con múltiples comedones.

Dorso nasal ancho.

Laterorinia grado I, rama larga izquierda.

Pseudogiba ósea.

Punta nasal subrotada con poco sostén y mala definición.

Base nasal amplia.

Evaluación intranasal

Septum nasal recto, con una muy pequeña cresta basal izquierda no contactante con el cornete inferior.

Labios: Superior e inferior de consistencia y coloración normal. Grosor labial delgado superior 5mm y normal inferior 8mm. Plano bicomisural levemente descendido a la derecha. Distancia interlabial en reposo: 2mm.

Sonrisa: Línea de sonrisa papilar. 8.5mm de 11 mm que miden los incisivos centrales superiores (77%).

Plano oclusal: Levemente descendido a la izquierda (1 mm)

Exposición de incisivos en reposo: 1mm superior y 1.5mm inferior

Mentón: Ligeramente desviado a la derecha, lóbulo derecho más prominente.

Línea media facial: Asimétrica por desviación del mentón a la derecha

Tercio medio de cara: región malar normal, paranasal hipoplásica.

B. ANÁLISIS SAGITAL

Perfil: cóncavo.

Tipo facial: divergente anterior.

Nariz: perfil nasal levemente convexo.

Ángulo nasolabial: recto.

Ángulo frontonasal: obtuso(150º).

Labios: distancia interlabial en reposo: 2mm.

Región paranasal: hipoplásica.

Región malar: poco expresiva.

Región infraorbitaria: poco expresiva.

Surco mentolabial: pronunciado.

Distancia mentón cuello: 45mm

Grado de lipodistrofia: I

C. ANÁLISIS FUNCIONAL

Respiración: Nasal.

Fonación: Normal.

Deglución: Normal.

Masticación: Bilateral.

Hábitos: Fumador social (tres cigarrillos en cada ocasión).

Musculatura perioral: Ligera contracción para lograr el cierre.

9. EXAMEN ESTOMATOLÓGICO

A. EXAMEN DE ATM

Apertura máxima: 57mm.

Patrón de apertura y cierre: desviación hacia la derecha en la mitad de la apertura recuperando el centro

al final de esta, al inicio del cierre presenta desviación a la derecha y recupera el centro al final.

Palpación muscular: normal, SLA (sin lesión aparente).

Ausencia de brincos o ruidos articulares.

B. TEJIDOS BLANDOS INTRAORALES

Lengua saburral. Malampati grado III. Amígdalas grado II. Úvula grado III. El resto de tejidos blandos presentan normalidad.

C. TEJIDOS PERIODONTALES:

Edema y eritema marginal y papilar leve generalizado.

Biotipo periodontal: Superior e inferior delgado.

Regular higiene oral. Presencia de placa blanda en vestibular de anterosuperiores y anteroinferiores. Placa dura en lingual de anteroinferiores. No hay recesiones gingivales. Al sondaje todos los dientes presentaron profundidad normal excepto en el área mesiovestibular del 15, la cual fue de 5 mm. No presentó sangrado al sondaje.

D. TEJIDOS DENTARIOS

Fórmula dentaria:

X 17 16 15 X 13 12 11 21 22 23 X 25 26 27 X

X 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 X

Extraídos (X)

Caries: 17O, 27O, 37O, 36O, 47O.

Amalgamas presentes en boca: 26O, 46OM en buen estado.

Desgastes: Incisal de anterosuperiores y anteroinferiores.

Observaciones: Presenta brackets de Roth de 0.018 X 0.025 en todos los dientes excepto en 21, 22 y 23. A nivel de molares presenta bandas con bracket extraancho en primeros molares superiores e inferiores y bandas con tubos triples convertibles en segundos molares superiores y sencillos en segundos molares inferiores. Presenta manchas blancas en caras vestibulares de 15, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 25, 35, 34, 33, 43, 44, 45.

E. OCLUSIÓN ESTÁTICA

ALINEACIÓN Y SIMETRÍA

ARCO SUPERIOR:

Forma: ovalado.

Tamaño: mediano.

Simetría: asimétrico transversal y sagitalmente.

Inclinaciones: No hay.

Rotaciones: 25ML, 27MV.

Desnivel rebordes marginales: Generalizado entre todos los premolares y molares.

ARCO INFERIOR :

Forma: Ovoide.

Tamaño: Grande.

Simetría: Asimétrico transversal y sagitalmente a nivel de molares y premolares.

Inclinaciones: 31L, 41L, 42L.

Rotaciones: 43DV, 46DL.

Desnivel rebordes marginales: Generalizado entre todos los premolares y molares.

PLANO TRANSVERSAL

Distancia intermolar: superior 49mm inferior 50mm

Distancia intercanina: superior 34mm inferior 29mm

Línea media dental superior desviada 1mm a la izquierda con respecto a la línea media facial.

Línea media dental inferior desviada 1.5 mm a la izquierda con respecto a la línea media facial.

Mordidas cruzadas: 15/45, 13/44, 23/34, 25/45, 26/36, 27/37.

PLANO SAGITAL

Sobremordida horizontal (overjet): -4mm (11/41, 22/33,12/43), -3 mm (21/31).

Mordidas cruzadas: 12/43, 11/41-42, 21/31-32, 22/32-33.

Lado derecho: Relación dental diente a dos dientes, molar clase III a 0.5mm de clase I y canina clase III a 5.5mm de clase I.

Lado izquierdo: Relación dental diente a dos dientes, molar clase I cruzada y canina clase III a 6.5mm de clase I.

PLANO VERTICAL

Overbite: 6mm (11/41→45%), 5mm (21/31→40%, ).

Curva de Spee: 2mm izquierda 1.5mm derecha.

C. OCLUSIÓN DINÁMICA

No hay deflexión mandibular.

Lateralidad derecha: lado trabajo no hay contactos, lado balance 23/35.

Lateralidad izquierda: lado de trabajo no hay contactos entre 26/37, lado balance 13/45 y 12/44

Máxima protrusiva: 13mm (11-41), 9mm real (overjet de -4mm). Contactos posteriores bilaterales en primeros molares, protrusión guiada por posteriores

10. AYUDAS DIAGNÓSTICAS

A. ANÁLISIS DE SANIN Y SAVARA

El análisis de Sanín y Savara indica dientes en tamaño promedio en el maxilar, excepto los laterales que son de tamaño pequeño. En la mandíbula indica dientes de tamaño promedio excepto para centrales y primeros y segundos molares que son de tamaño grande.

B. ANÁLISIS DE BOLTON

BOLTON TOTAL: No aplica pues están ausentes el 14 y 24.

BOLTON ANTERIOR: 80.34% lo que nos indica un exceso de masa dentaria mandibular anterior con respecto a los dientes maxilares de 1.5 mm.

C. RADIOGRAFÍA PANORÁMICA

Fórmula dental:

X 17 16 15 X 13 12 11 21 22 23 X 25 26 27 X

X 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 X

Estructuras anatómicas normales excepto, seno maxilar derecho con tabiques. Dentición permanente completa excepto todos los terceros molares y los primeros premolares superiores. No se observan dilaceraciones. Convergencia radicular hacia la línea media de 12, 11, 31, 42; divergen de la línea media las raíces de 37, 36, 35, 34, 33, 43, 45, 46, 47. Grado de desarrollo radicular: Todos los dientes están en estadío 10 de Nolla. Proporción corona-raíz de 1:2 en todo los dientes, excepto 16 y15 donde es de 1:1.5; y 13, 23, 35, 45 donde es de 1:2.5.

MEDIDAS RADIOGRAFÍA PANORÁMICA (F. de O. 09/10/07)

D. RADIOGRAFÍA CEFÁLICA POSTEROANTERIOR

Se observa un leve predominio de las medidas transversales y verticales en el lado izquierdo, confirmando la observación clínica . El mentón se encuentra desviado a la derecha respecto a la línea media de referencia. El plano oclusal, el cual se encuentra descendido 1mm al lado izquierdo, hecho que es insignificante. Las líneas medias dental superior e inferior se encuentran desviadas 0.5mm hacia la izquierda, lo que se considera despreciable.

MEDIDAS RADIOGRAFÍA POSTEROANTERIOR (F. de O. 09/04/08)

E. RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL

BASE DE CRÁNEO: Anterior y posterior de tamaño normal, anterior con ligera inclinación anterosuperior.

MAXILAR SUPERIOR: Tamaño ligeramente pequeño, bien posicionado con respecto a base de cráneo anterior, sin rotación.

MAXILAR INFERIOR: Tamaño grande, adelantado con respecto a base de cráneo anterior, no hay rotación, la rama mandibular es larga. El cuerpo mandibular es muy grande con respecto a base de cráneo anterior.

MALAR: Tamaño y posición normal.

NORMA MCNAMARA: Maxilar normal, mandíbula grande y altura facial anteroinferior normal según las normas compuestas.

RELACION INTERMAXILAR: Perfil óseo cóncavo, Wits muy grande que indica una relación esquelética Clase III, diferencia maxilomandibular exagerada, overjet negativo.

RELACIONES VERTICALES: Altura facial anteroinferior normal. Altura facial posterior disminuida.

DENTO-ALVEOLAR:

SUPERIOR: Retroinclinación y retrusión de incisivos superiores, ligera intrusión de molares.

INFERIOR: Retroinclinación y protrusión de incisivos inferiores.

TEJIDOS BLANDOS: El análisis de Holdaway nos indica que hay leve proquelia inferior, surco mentolabial superficial, nariz pequeña, perfil de tejidos blandos cóncavo, ángulo nasolabial disminuido. El análisis de Legan y Burstone nos indica un perfil cóncavo, posición adelantada de la mandíbula, maxilar bien posicionado; y la disminución del ángulo cuello-tercio inferior de cara nos indica un perfil cóncavo característico de una relación esquelética Clase III.

MEDIDAS RADIOGRAFÍA CEFÁLICA LATERAL (F. de O. 09/10/07)
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12. LISTADO DE HALLAZGOS

SISTÉMICO:

Sano

OROFUNCIONAL:

Respiración nasal

Fonación normal

Deglución normal

Masticación bilateral

Músculos mentonianos ligeramente hipertónicos

FACIAL:

Índice craneal braquicefálico

Índice facial leptoprosopo

Perfil cóncavo

Tipo facial divergente anterior

Predominio transversal y vertical izquierdo

Planos oclusal levemente descendido a la izquierda

Hipoplasia de tercio medio facial

Ángulo nasolabial recto

Base nasal ancha

Dorso nasal con pseudogiba ósea

Tercio inferior de cara aumentado

Mayor expresión del lóbulo derecho del mentón

PERIODONTAL:

Inflamación de encía marginal y papilar leve generalizada asociada a presencia de factor irritativo local

Biotipo periodontal superior e inferior delgado

TEJIDOS BLANDOS:

Lengua saburral

DENTAL Y OCLUSAL:

Presenta 26 dientes permanentes con Caries en 17O, 27O, 37O, 36O, 47O

18, 28, 38, 48 extraídos.

Rotaciones, inclinaciones y desniveles de rebordes en ambos arcos

Incisivos superiores e inferiores retroinclinados.

Relaciones molares y caninas de clase III, excepto la molar izquierda que es clase I cruzada.

Sobremordida horizontal de -4mm (11/41, 22/33,12/43), -3 mm (21/31).

Arco superior e inferior asimétricos sagital y transversalmente

Mordidas cruzadas: 15/45, 13/44, 23/34, 25/45, 26/36, 27/37. 12/43, 11/41-42, 21/31-32, 22/32-33.

Sobremordida vertical de 6mm (11/41→45%), 5mm (21/31→40%, ).

Curva de spee 2mm izquierda 1.5mm derecha.

Línea media dentaria superior desviada 1mm a la derecha y la inferior desviada 1.5mm a la izquierda respecto a la facial.

ATM:

Apertura máxima 57mm

Patrón de apertura y cierre: desviación hacia la derecha en la mitad de la apertura recuperando el centro

al final de esta, al inicio del cierre presenta desviación a la derecha y recupera el centro al final.

Palpación muscular: normal, SLA (sin lesión aparente)

ESQUELÉTICO:

Relación esquelética clase III en tamaño debido a un prognatismo mandibular

Hipoplasia paranasal

Incisivos superiores e inferiores retroinclinados

Leve dominancia transversal y vertical del lado izquierdo.